Centar za pomoć u kući CuraVita24

Podaci kontakt osobe

Ime i prezime

Adresa

Grad

Telefon

Email

Odnos s korisnikom usluge*

Podaci korisnika usluge

Ime i prezime

Datum rođenja

Adresa

Grad

Visina/kg

Podaci o zdravstvenom stanju

Dijagnoza

Ostale bolesti/ograničenja

Alergije

Pušač

Druge osobe u kućanstvu

Da

Ne

Odnos s korisnikom

Broj osoba u kućanstvu

Orijentacija i komunikacija

Orijentacija u prostoru*

Da

Ne

Orijentacija u vremenu*

Da

Ne

Je li moguća komunikacija*

Da

Ne

Postoji li opasnost od bijega*

Da

Ne

Mobilnost

Samostalno hoda*

Da

Ne

Pomoć prilikom kretanja*

Hodanje

Stepenice

Ustajanje

Nije potrebna pomoć

Obavljanje nužde i mokrenje

Prehrana

Hrani li se*

Samostalno

Uz pomoć

Potrebna priprema obroka

Da

Ne

Posebna prehrana/dijeta

Spavanje

Potrebna pomoć u noći*

Da

Ne

Ukoliko da, koliko često i što je potrebno

Koristi li lijekove za spavanje?*

Da

Ne

Potrebna pomoć prilikom

Karakterne osobine korisnika

Npr. pričljiv/a, povučen/a, tih/a...

Čime se voli baviti / Kako voli provoditi vrijeme

Npr.voli provoditi vrijeme u vrtu, zanima ga sport, ne voli gledati TV, ne voli buku...

Očekivanja od njegovatelja/njegovateljice



Potrebna pomoć od (datum)
Predviđeno trajanje njege
Preferiramo njegovateljicu / njegovatelja
Dozvoljeno pušenje
Potrebna pomoć u održavanju kućanstva
Treba li se treba brinuti i za druge osobe u kućanstvu?
Postoje li kućni ljubimci?
Da li je prisutan internet priključak?
Postoji li odvojena soba i kupaonica za njegovateljicu/njegovatelja (ako je uslug na 24h)?

Kako ste saznali za naše usluge?

Napiši

Ostalo

Napiši

Svoju privolu u svakom trenutku možete povući.

Osobne podatke koje nam dajete na raspolaganje prikupljamo, obrađujemo ili koristimo
kako bismo odgovorili na Vaše upite ili Vam osigurali ostvarivanje Vaših prava temeljem
zakonskih propisa.

Da bi Vaše osobne podatke mogli koristiti sukladno s Uredbom (EU) 2016/679 europskog
parlamenta i vijeća od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih
podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive
95/46/EZ (Opća uredba o zaštiti podataka), treba nam Vaša privola.

Kako koristimo Vaše osobne podatake prikupljene u porukama preko interneta – za korisnike
usluga saznajte više u Politika privatnosti na webu i korištenja kolačića

Za korisnike usluga